São Paulo – Avec la vente du portefeuille de plans individuels et familiaux d’Amil à São Paulo, Rio de Janeiro et Paraná, les utilisateurs des plans de santé dénoncent une réduction des effectifs du réseau agréé des hôpitaux aux laboratoires. De plus, ils se plaignent du manque de conseils aux patients et des difficultés à effectuer des examens de routine. Selon les plaintes, le manque d’assistance s’est produit depuis la fin de l’année dernière. Et il est associé au transfert de 337 459 contrats d’Amil vers la petite entreprise Personalised Health Care (APS).
Basée à Jundiaí, APS, à la fin de 2021, ne comptait que 11 000 assurés. Mais depuis le 1er janvier, il contrôle les plus de 337 000 contrats Amil, qui représentent 3,74 % de tous les régimes individuels et familiaux au Brésil. Le changement a été entériné par l’Agence nationale complémentaire de santé (ANS), qui réglemente le secteur. Et, selon APS, il n’y a eu aucun dommage pour le consommateur, qui est resté avec les mêmes services et valeurs.
Les rapports des clients, cependant, rendent compte d’une autre réalité. L’ANS elle-même a enregistré 13 % de plaintes en plus contre Amil en janvier qu’en décembre. Dans l’un des cas, un retraité, qui ne voulait pas être identifié, a dû saisir la justice pour avoir accès à des laboratoires et hôpitaux privés discrédités par l’exploitant. au journal L’État de São Paulol’homme de 74 ans, qui a un problème récurrent de caillots sanguins et une fille de 22 ans diagnostiquée schizophrène, a perdu l’accès à au moins quatre hôpitaux et trois laboratoires auparavant desservis par le régime il y a 26 ans dans sa région .
pas de service
Dans un autre cas, la retraitée Shirley Pinto, 61 ans, a signalé à l’UOL qui, bien qu’ayant découvert un cancer du poumon, n’a pas été en mesure de traiter adéquatement la maladie dans le plan de santé en raison du départ d’un hôpital de référence du secteur.
L’Institut brésilien pour la protection des consommateurs (Idec) prévient que, malgré le changement d’opérateur, les droits des bénéficiaires restent inchangés. Depuis décembre, l’agence demande à ANS des explications sur le transfert des plans d’Amil à APS. L’inquiétude, selon Idec, portait déjà sur la capacité de l’entreprise à continuer à fournir le service avec la même qualité. En effet, le nouvel opérateur doit garantir une assistance à ses bénéficiaires dans le même standard que le contrat avec Amil. Dans le cas contraire, l’accord est rompu et les clients peuvent porter plainte auprès de l’ANS ou, s’il n’y a pas de solution, porter l’affaire devant les tribunaux.
Idec affirme également détenir des informations selon lesquelles, avant même que la vente ne soit conclue, la réduction du réseau accrédité a déjà été effectuée par Amil. « Un mouvement qui, ajouté à l’aliénation du portefeuille, peut pointer vers une tentative d’expulsion des consommateurs. Et, de cette manière, éliminer une tranche de l’activité qui n’a pas généré les bénéfices attendus par l’entreprise », pointe l’institut.
Forcer remplacement
Parmi les plus de 337 000 plans individuels, la plupart des clients étaient des personnes âgées. Mais le portefeuille était considéré comme un problème pour la rentabilité d’Amil, contrôlé par le nord-américain UnitedHealth. Dans ce type de plan de santé, directement contracté par l’individu, il existe des paramètres, établis par l’ANS, pour les augmentations de prix, la transparence et les annulations qui protègent davantage le consommateur. Contrairement à ce qui se passe avec les régimes collectifs, les contrats des entreprises et des associations, qui correspondent à 80 % du marché, selon l’Idec, et sont davantage soumis à un manque de contrôle des réajustements, par exemple.
Par exemple, une enquête de l’institut indiquait que le pourcentage moyen de revalorisation des régimes collectifs en 2020 était de 11,28 %. Plus de trois points de pourcentage au-dessus du maximum établi par l’ANS sur les plans individuels.
Les changements dans ce cas peuvent forcer les clients à abandonner ce plan à la recherche de meilleures alternatives. Et, en l’absence de contrats individuels, devoir passer à des régimes collectifs, ce qui réduirait encore ce marché important pour les personnes âgées et régulé par l’ANS.
droits du consommateur
Idec met cependant en avant certains droits dont dispose l’utilisateur du plan individuel d’Amil, qui a été touché par l’aliénation. En cas de disqualification, l’agence note que, si le consommateur n’a pas reçu d’avis spécifique, 30 jours à l’avance, l’informant de la disqualification des hôpitaux et autres établissements, le client lésé en déposant une plainte spécifique auprès de l’ANS, signalant le service interrompu.
Les canaux de service sont : Composez ANS – 0800 701 9656 ; Contactez-nous sur www.gov.br/ans ; Centre d’appel pour les malentendants – 0800 021 2105. De plus, il existe un précédent pour que l’utilisateur intente une action en justice, obligeant l’opérateur à maintenir le service.
Les traitements en cours, selon l’institut, ne peuvent pas non plus être interrompus, car cela constitue une pratique abusive, selon le Code de la protection du consommateur. Si le bénéficiaire du plan a des difficultés à maintenir des hospitalisations, une chimiothérapie, des procédures très complexes ou tout autre traitement en cours, il doit déposer une plainte auprès de l’ANS. Idec indique également que, selon l’urgence, il est également possible d’intenter une action en justice pour s’assurer que la procédure se déroule dans les délais.
Le consommateur a également le droit d’effectuer la portabilité du plan vers un autre opérateur sans avoir à remplir à nouveau les délais de grâce. Pour cela, l’utilisateur doit être à jour des mensualités et être resté dans le plan pendant une période minimale de deux ans. Dans le cas des clients qui ont déclaré avoir une maladie ou une blessure préexistante avant de contracter le plan, la période minimale de permanence dans le plan original est de 3 ans. Le consommateur doit également choisir un plan de valeur compatible avec celui actuel du guide ANS, explique Idec.
